Erkeklerin testislerinde oluşan tümörler ilerleyen zamanlarda bazı faktörlere bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Oluşan bu testis tümörleri iyi veya kötü huylu olabilmektedir. Ürolojik muayene ve tetkikler sonucunda hastada bulunan tümörün iyi veya kötü huylu olduğu tespit edilir. Hastalığın seyrine göre cerrahi tedavi uygulanıp uygulanmayacağı karar verilir. Testilerde oluşan şişlik, sıvı oluşumu, kasık veya alt karın bölgelerinde oluşan ağrı gibi faktörler testis tümörleri göstergesi olabilir. Bu durumda Üroloji doktoruna başvurulması gerekmektedir.
Testis Tümörü Oluşumu
Erkekteki malign neoplazmların %1’ini oluşturmaktadır . Bununla birlikte 15-35 yaş arası erkeklerde en sık görülen solid tümörlerdir ve son 30 yılda hastalığın insidansında belirgin bir artış bulunmaktadır. Kriptoorşidizm, testiküler atrofi, inguinal herni ve infertilite gibi patolojiler testis tümör gelişimi yönünden risk faktörlerini oluştururlar. Testis tümörleri özellikle genç erkek populasyonda görüldüğünden, tanı ve tedavideki olası gecikme ya da eksiklikler gereksiz morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Günümüzde testis tümörlerinin tedavisi, cerrahi tedavi, kemoterapi, radyoterapi gibi parametrelerin bir ya da birkaçını kombine olarak içerdiğinden tedavide multidisipliner yaklaşım gerekmektedir. Özellikle 1960’lı yıllarda tesis tümörlerinde %60-65 olan sağkalım oranının, 2000’li yıllara gelindiğinde %90’ların üzerine çıkması solid tümörlerde başarılı multidisipliner yaklaşımın önemini bir kez daha ortaya koymuştur. Günümüzde testis tümörlerinin cerrahi tedavisinde inguinal orşiyektomi (altın standart), testis korucu cerrahiler, retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu (RPLND) gibi prosedürler uygulanmaktadır.
Testis Tümörleri İnguinal Orşiyektomi
Testis dışında bir yere lokalize edilemeyen intraskrotal bir kitle varlığı inguinal yaklaşımla yapılacak bir cerrahi müdahele için yeterli bir endikasyondur. Testis içerisinde saptanan kitlelerin tümü aksi kanıtlanıncaya kadar malign kabul edilmeli ve bunlara cerrahi olarak müdahele edilmelidir.
Radikal orşiyektomi ile birlikte spermatik kordun internal inguinal halka seviyesinde yüksek ligasyonu, testiküler neoplazm şüphesi olan hastalarda tedavinin ilk basamağını oluşturmaktadır. Bu sayede minimal morbidite ile hem hastalığın tanısında gecikme önlenmekte ve lokal kontrolü sağlanmakta hem de tümörün evrelemesi ve kategorizasyonu sağlanarak uygun tedavi planlaması gerçekleştirilebilmektedir.
Radikal orşiyektomi, lokal anestezi eşliğinde, spinal anestezi gibi bölgesel anestezi ile ya da genel anestezi altında uygulanabilmektedir. Ek hastalığı olmayan olgularda önerilen yöntem genel anestezi altında yapılan cerrahi tedavi uygulamalardır. Bu sayede spermatik kordun manipülasyonuna bağlı gelişebilecek visseral ağrı da kontrol edilmiş olur.
Gecikmiş İnguinal Orşiyektomi
İleri evre testis tümörlerinde inguinal orşiyektomi yapılması konusunda farklı görüşler bulunmakta dır. Bazı araştırmacılar hangi evrede olursa olsun testis tümörü yakalandığı anda inguinal orşiyektomi yapılması gerektiğini savunurken, bazı otörler kemoterapinin bir an önce başlatılabilmesi için orşiyektominin ertelenmesi gerektiğini ileri sürmektedirler.
Orşiyektominin ertelenmesini savunan araştırmacıların temel dayanağı; orşiyektomi sonrası nadir de olsa gelişebilecek komplikasyonların kemoterapi başlanmasını geciktirebileceği düşüncesidir. Sistemik kemoterapi sonrası gecikmiş orşiyektomi yapılan 160 hastalık bir seride hastaların %25’inin testisinde anlamlı kanser ve %31’inde ise teratom saptanmıştır. Buna karşın orşiyektomi yapılmasını savunan arştırmacılar; kemoterapi esnasında testisin neoplazi kaynağı olmaya devam edeceği, kemoterapötik ajanların (özellikle bleomisin) pulmoner toksisiteye neden olarak anesteziye bağlı komorbiditeyi artırabileceği görüşünü ileri sürmektedirler.
Komplikasyonlar İnguinal orşiyektomide en önemli komplikasyon cerrahi tedavi sonrası intraskrotal hemotom gelişmesidir. Bu komplikasyonun gelişmemesi için operasyon sırasında kanama kontrolünün dikkatli yapılması gerekmektedir. Skrotum genişleyebilir bir yapı olduğundan olası kanama tamponad gelişimi ile durmayabilir ve büyük boyutlara ulaşabilir. Baskılı skrotal pansuman yapılarak hematomun büyümesi engellenebilir ve sıklıkla konservatif takiple hematom kendiliğinden rezorbe olmaktadır. Spermatik kordun bağlandığı sütürlerde gevşeme olursa retroperitoneal hematom gelişebilir. Ameliyat sonrası evreleme için yapılan tomografilerde bu retroperitoneal hematomlar lenfadenopati ile karışabilir.
İnguinal orşiyektomi yapılan hastalarda gelişebilecek bir diğer komplikasyon ise skrotal yaralanma olmasıdır. Tümör kontaminasyonu olmaksızın gelişen skrotal yaralanmalarda lokal rekürrens riski oldukça düşüktür. Geçmişte skrotal yaralanma olduğunda hemiskrotumektomi, inguinal lenfadenektomi ya da skrotal radyoterapi önerilmekteydi.
Organ Koruyucu Cerrahi
Organ koruyucu cerrahi pek çok ürolojik tümörde tedavi alternatieri arasında yerine almış olup bu prosedürle; kalıcı kür sağlanırken, benign olma olasılığı olan lezyonlarda gereksiz agresif tedavinin önlenmesi ve organ fonksiyonlarının korunması amaçlanmaktadır. Testis tümörlü olguların %1-5’inde karşı testiste de tümör gelişmektedir. Gonadlar vital organlar olmadıklarından bilateral testis tümörleri asıl tedavi bilateral orşiyektomi olmalıdır.
Ancak bilateral orşiyektomi; infertilite, ömür boyu androjen replasmanı ve genç yaşta kastrasyona uğramanın psikolojik sorunlarını da beraberinde getireceğinden iyi seçilmiş olgularda organ koruyucu cerrahi uygulamanın da iyi bir seçenek olabileceği ortaya konulmuştur. Testis tümörlerinde organ koruyucu cerrahi ya da diğer adıyla parsiyel orşiyektomi genel olarak bilateral germ hücreli tümör varlığında, soliter testisli olgularda tümör varlığında, karşı testisin ileri derecede atrofik olduğu durumlarda, epidermoid kist ve basit kist gibi benign lezyonların varlığında, çocukluk çağında saptanan testis kitlelerinde (prepubertal tümörlerin büyük kısmı benign olduğundan) yapılması uygun olan istisnai bir yöntemdir.
Organ koruyucu cerrahi yapacak olan cerrah bu konuda yeterli deneyime sahip olmalı, testisin vasküler anatomisini iyi bilmelidir. Bu sayede testiküler atrofi gibi komplikasyonlar minimal düzeye indirilebilir. İnguinal insizyon yapıldıktan sonra spermatik korda ulaşılır. Sertoli hücreleri sıcak iskemi durumunda 30 dakikada hasar gördüğünden, spermatik kord penröz bir drenle oklüde edilmeden önce testis yaklaşık olarak 5 dakika süreyle buz parçaları ile sarılarak soğutulur.
Testis operasyon sahasına doğurtulduktan sonra intratestiküler kitle palpe edilir, intraoperatif ultrasonografi yardımıyla hem küçük boyutlu tümörlerin lokalizasyonu hem de damarsal yapıların tespiti sağlanabilir. Testis Tümörleri yeri saptanarak kord ve testis çevresine buz sarıldıktan sonra soğuk iskemi altında tunika albugineanın tümöre en yakın yerinden insize edilmesini takiben tümörün psödokapsü lünün çevresi disseke edilir ve 1-2 mm’lik normal parankim dokusunu da içerecek şekilde enüklee edilir. Kanama kontrolü sağlamak amacı ile bipolar elektrokoter kullanılabilir. Enüekleasyon sonrası spesimen hemen frozen için gönderilir ve sonuç malign olarak geldiği taktirde tümör yatağından 4 adet biyopsi alınarak yeniden frozen değerlendirme için gönderilir. Frozen sonuçlarına göre cerrahi rezeksiyon genişletilebilir. Sağlam parankimden de örnekler alınarak Bouin solüsyonuna konularak olası TIN varlığı araştırılmak üzere patolojik incelemeye gönderilmelidir. İşlem bitiminde tunika albuginea 5/0 monocryl sütürler ile kontinü olarak kapatılır.
Kanser Kontrolü, Fertilite ve Endokrin Fonksiyon
Tüm kanser olgularında olduğu gibi testis kanserinde de öncelikle uzun sağkalım amaçlanmaktadır. Testis koruyucu cerrahide temel avantaj endokrin fonksiyonların korunuyor olmasıdır. Burada en önemli sorun tümöre komşu testis dokusunda % 85’lere varan oranlarda TİN görülmesi ve bu odakların 5 yıl içersinde %50’ye varan oranlarda invaziv kansere dönüşme riskinin bulunmasıdır.
Bu nedenle ipsilateral sağlam testis parankiminde TİN saptandığında lokal rekürrensi önlemek için 18-20 Gy radyoterapi uygulanması önerilmektedir. Alman Çalışma Grubu tarafından lokal rekürrens oranı %5,4 olarak bildirilmekte ve lokal rekürrens saptanan olguların tümünde tümör komşuluğunda TİN varlığı ve çeşitli nedenlerle radyoterapi uygulanamadığı rapor edilmektedir.
Radyoterapi sonrası hastalarda Leydig hücre disfonksiyonu ve hipogonadizm gelişebilmektedir. Ayrıca testis koruyucu cerrahi sırasında spermatik kordun uzun süre klempli kalması da sıcak iskemiye yol açmak suretiyle Leydig hücre disfonksiyonuna yol açabilmektedir. Bu nedenle testis koruyucu cerrahi sonrası 3. ayda yapılan kontrollerde serum testosteron düzeylerinin normal olduğu gözlenen hastalar radyoterapinin kaçınılmaz olarak infertilite ile sonuçlanacağı konusunda bilgilendirilerek radyoterapiye gönderilmelidirler.
Çocuk sahibi olma isteği olan hastalarda ferilite ile ilgili planlamalar yapılıncaya kadar radyoterapi ertelenebilir. Tüm bu zararlı etkilere rağmen testis koruyucu cerrahi tedavi adjuvan radyoterapi alan hastaların %85’inde serum testosteron seviyelerinin normal olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Bu bilgiler ışığında testis koruyucu cerrahi ile ilgili daha çok sayıda kontrollü çalışmalar yapılıncaya kadar bilateral testis tümörlü olgularda parsiyel orşiyektomiye temkinli bir şekilde yaklaşmak gerekmektedir.
